Placement des tubes de drainage pendant la chirurgie abdominale

Mécanisme de drainage des tubes de drainage péritonéaux

Le liquide péritonéal est drainé passivement dans la poche de drainage à travers le tube de drainage péritonéal principalement par siphonnage. Son mécanisme d'action est que le fluide présent dans la cavité située à une position plus élevée dans le corps s'écoule dans le sac de drainage situé à une position inférieure à travers le tube de drainage ; la condition est que la pression dans la cavité corporelle soit égale à la pression dans le sac de drainage et que l'ouverture du tube dans le tube de drainage ne puisse pas être exposée à la surface du liquide.

Types de tubes de drainage péritonéal

Selon le but de la mise en place des tubes de drainage péritonéaux, ils peuvent être divisés en tubes de drainage thérapeutiques et préventifs.

Tubes de drainage thérapeutiques :

* Maladies infectieuses telles que l'abcès du foie, l'abcès abdominal/pelvien ;

* Tubes de drainage biliaire placés lors d'une intervention chirurgicale pour une maladie hépatobiliaire, tels que des tubes de drainage biliaire externe temporaires ou permanents placés pour un ictère obstructif ;

* Tubes en T posés pour lithiase biliaire ou sténose biliaire ;

* Tubes de gastroentérostomie pour nutrition entérale après chirurgie gastro-intestinale, etc.

Tubes de drainage préventifs :

* Tubes de drainage placés dans la cavité abdominale, la cavité pelvienne ou la cavité sous-diaphragmatique après une chirurgie abdominale majeure telle qu'une gastrectomie radicale, une résection radicale du cancer colorectal, une résection hépatique et une pancréaticoduodénectomie, et des tubes de drainage placés après un traumatisme abdominal grave et une infection. Le but est de prévenir l’épanchement abdominal et de réduire l’apparition d’infections abdominales. Dans le même temps, les complications postopératoires telles qu'un saignement actif, une fistule intestinale, une fistule biliaire, une infection abdominale, etc. peuvent être détectées tôt pour faciliter un traitement précoce.

Indications du drainage abdominal

Drainage thérapeutique :

*Abcès localisés, épanchements pathologiques, etc. ;

*Fistules gastro-intestinales ;

*Pour soulager les tensions et les compressions, telles que l'accumulation de gaz, de liquides ou d'œdèmes tissulaires, etc.

Drainage préventif :

*Lorsqu'une infection secondaire, des saignements, des fistules gastro-intestinales, des épanchements, une accumulation de gaz, etc. sont susceptibles de survenir malgré un traitement chirurgical

Précautions pour le drainage abdominal

(1) Déterminer la méthode de drainage et le matériel de drainage en fonction de la nature de la maladie et de la situation pendant l'intervention chirurgicale. Lorsque la préparation intestinale ne peut être réalisée avant la chirurgie, lorsque les tissus suturés ou anastomosés lors d'une chirurgie gastro-intestinale présentent une inflammation évidente, des cicatrices, un œdème ou une ischémie, et qu'il est difficile de prévenir les fistules, et lorsque le tissu nécrotique ne peut pas être complètement retiré après une chirurgie traumatique, un drainage doit être mis en place, généralement sous forme d'aspiration fermée. Un drainage adéquat doit être effectué pendant l'intervention chirurgicale en cas de pancréatite nécrosante aiguë, à la fois pour le traitement et pour prévenir une nécrose pancréatique ultérieure.

(2) Généralement, l'extrémité intérieure du tube de drainage doit être placée au fond de la plaie ou à proximité de la zone à drainer. En chirurgie gastro-intestinale, il doit être placé à proximité de l'anastomose, sinon le drainage sera insuffisant et un espace mort subsistera.

(3) Le tube de drainage n'est généralement pas retiré de l'incision d'origine, mais est évacué de la surface du corps par un autre trou situé à côté de l'incision pour éviter de contaminer toute l'incision et de provoquer une infection.

(4) Le tube de drainage doit être fermement fixé pour éviter qu'il ne glisse hors de l'incision ou ne tombe dans le corps. Généralement, le tube de drainage est fixé à la peau par des sutures.

(5) Lors de la suture des tissus, veillez à ne pas coudre le tube de drainage dans les tissus profonds, sinon il sera difficile de retirer le tube de drainage en douceur.

(6) Après l'intervention chirurgicale, le drainage doit être maintenu dégagé et l'obstruction dans le tube de drainage doit être immédiatement éliminée.

(7) Après la chirurgie, la quantité, la couleur et l'odeur du liquide de drainage doivent être soigneusement observées pour déterminer l'issue de la maladie.

Indications pour le retrait du tube de drainage

Le temps de retrait du tube de drainage est généralement déterminé en fonction des différentes indications de drainage et du volume de drainage. Si le tube est retiré trop tôt, les sécrétions ne seront pas complètement évacuées et s’accumuleront à nouveau. S’il est retiré trop tard, le risque d’infection augmentera, ce qui affectera la cicatrisation des plaies et entraînera même d’autres complications.

(1) Drainage du sang dans la cavité corporelle lors d'une intervention chirurgicale stérile

En général, dans la cavité corporelle, si l'exsudat (sang) s'est arrêté ou si le volume de drainage est inférieur à 30 ~ 50 ml/j, le matériau de drainage préventif peut être retiré une fois dans les 24 à 48 heures suivant la chirurgie. Lors du retrait, il doit d'abord être tourné et desserré pour séparer l'adhérence du tube de drainage des tissus environnants, puis retiré vers l'extérieur. S'il y a un obstacle, ne tirez pas fort pour éviter de le casser. Vous pouvez attendre le lendemain pour le supprimer. Faites plus attention au matériau de drainage fixe à l'intérieur. S'il y a plusieurs tubes de drainage, ils peuvent être retirés par lots.

(2) Drainage des abcès

Lorsque la cavité de l'abcès est réduite et que le volume de drainage est considérablement réduit à moins de 10 ml/j, vous pouvez remplacer le mince tube de drainage ou le retirer progressivement pour remplir la plaie de tissu de granulation afin d'empêcher la couche cutanée de guérir prématurément. Parfois, une angiographie aux rayons X ou une échographie, une tomodensitométrie ou une IRM peuvent être utilisées pour observer si la cavité de l'abcès disparaît, puis décider si le tube de drainage peut être retiré.

(3) Tube de décompression gastroduodénale

Il est généralement retiré 2 à 5 jours après l'intervention chirurgicale. Les indications de retrait sont : ① Le volume d'aspiration est réduit, il n'y a pas de distension abdominale évidente et il n'y a pas de distension abdominale après clampage du tube. ② Le péristaltisme intestinal est restauré et les bruits intestinaux sont normaux. ③ Il y a une décharge de gaz ou une défécation de l'anus.

(4) Tube de drainage du canal biliaire commun

Il est généralement retiré 2 à 3 semaines après l'intervention chirurgicale. Deux points doivent être précisés lors de son retrait : ① Il n'y a pas d'infection dans le canal biliaire, et ② L'extrémité distale du canal biliaire principal n'est pas obstruée. Les indications de retrait sont :

Température corporelle normale, jaunisse atténuée, bile claire, pas de flocs ni de résidus de calculs et pas de boules de pus sous examen microscopique.

Le volume de drainage biliaire diminue de jour en jour et la couleur des selles est normale.

Le tube de drainage est relevé et clampé pendant trois jours, sans distension ni gêne dans la partie supérieure droite de l'abdomen, ni fièvre ni ictère.

Cholangiographie : 20 à 60 ml de solution d'iodure de sodium à 12,5 % sont injectés par le tube de drainage. L'examen aux rayons X prouve qu'il n'y a aucune obstruction à l'extrémité inférieure du canal biliaire principal et qu'il n'y a pas de calculs. Ou l'examen échographique B montre que la cholédochoscopie avec tube en T est normale. Une fois le tube retiré, la plaie est recouverte de gaze de vaseline et le pansement est changé. Cela guérira dans environ une semaine. Si l’intervention se limite à l’exploration de la voie biliaire principale ou à l’ablation de calculs, le tube de drainage peut être retiré environ 10 jours après l’intervention. Si l'infection des voies biliaires est grave ou s'il y a des calculs résiduels dans le canal hépatobiliaire, le temps de drainage doit être prolongé et les calculs peuvent être éliminés par cholédochoscopie par tube de drainage. Le tube de support de drainage après la réparation d'une sténose ou d'une blessure des voies biliaires doit être conservé pendant plusieurs semaines à plusieurs mois. Si une deuxième opération est nécessaire, le tube de drainage ne doit pas être retiré afin que le canal biliaire principal puisse être retrouvé pendant l'opération.

(5) Tube de drainage thoracique

Le tube de drainage thoracique fermé doit être fermement connecté à la bouteille avec joint hydraulique pour éviter que l'articulation ne tombe et que de l'air ne soit inhalé dans la cavité thoracique provoquant un pneumothorax aigu.

L'extrémité du tube de drainage en verre de la bouteille scellée à l'eau doit être placée 2 à 3 cm en dessous du plan horizontal et la profondeur du tube en verre dans l'eau doit être ajustée en fonction de la quantité de drainage. Le flacon étanche doit être placé à 15 cm sous la poitrine du patient pour faciliter le drainage. Des dispositifs d'aspiration doivent être utilisés pour ceux qui ont un grand volume de drainage. L'aspiration efficace à pression négative du drain thoracique est de 15 à 20 cmH2O.

Indications d'extubation : Dépend de l'état, généralement retiré 2 à 4 jours après la chirurgie. ① Les poumons sont bien gonflés (déterminé par auscultation pulmonaire et examen radiographique). ② Il n'y a aucune fluctuation dans la colonne d'eau du tube en verre de la bouteille scellée à l'eau ou le volume de drainage est inférieur à 50 ~ 60 ml dans les 24 heures. ③ Serrez le tube pendant 24 heures et la cavité thoracique n'accumule plus d'air, le tube peut alors être extubé.

Méthode d'extubation : Coupez d'abord les sutures qui fixent le tube de drainage, demandez au patient de prendre une profonde inspiration et de retenir sa respiration, et retirez le tube en même temps. Couvrez immédiatement la plaie avec de la gaze de vaseline et des pansements épais, fixez-la à la paroi thoracique avec du ruban adhésif et conservez-la pendant 12 à 24 heures pour empêcher l'air d'être inhalé dans la cavité thoracique.

Lorsque le tube de drainage de l'empyème est fermé, de l'eau doit être injectée fréquemment pour mesurer la taille de la cavité de l'abcès. Si nécessaire, de l'huile iodée ou une solution d'iodure de sodium à 12,5 % doivent être injectées dans la cavité de l'abcès pour une imagerie de contraste. Si la cavité de l'abcès est réduite à <15 ml, le tube de drainage peut être retiré, le pansement peut être changé et il peut guérir tout seul. S'il s'agit d'un drainage ouvert, son traitement est le même que le principe général du drainage de la cavité de l'abcès.

Drainage après plusieurs opérations courantes de chirurgie générale

(1) Drainage de chirurgie gastro-intestinale

Le drainage péritonéal est depuis longtemps un modèle de drainage chirurgical. Avec l'accumulation d'expérience, il s'avère que le drainage péritonéal entraîne également certaines complications, et que le drainage de toute la cavité abdominale est physiquement et biologiquement impossible et inutile. La capacité d'absorption de la cavité abdominale étant assez forte, elle peut absorber l'exsudat péritonéal et tuer les bactéries.

Pour la chirurgie générale du tractus gastro-intestinal supérieur, tant qu'une opération aseptique est respectée pendant l'opération, il n'est pas nécessaire de procéder à un drainage péritonéal préventif après l'opération. Le drainage préventif doit être maintenu jusqu'à 7 à 10 jours après l'opération ou 1 à 2 jours après le repas du patient, sinon il n'a que peu d'importance. Après résection partielle de l'intestin grêle et anastomose intestinale, il n'est généralement pas nécessaire de mettre en place un tube de drainage.

Après une appendicectomie, quel que soit le degré d'inflammation de l'appendice, il n'est pas recommandé de placer un tube de drainage. Bien qu'il existe encore une controverse quant à l'opportunité de placer un tube de drainage après une péritonite par perforation de l'appendicectomie, la seule indication claire d'un drainage après une appendicectomie est lorsque l'abcès autour de l'appendice doit être incisé et drainé.

Une fois qu'une fuite du moignon et une fuite anastomotique se produisent après une chirurgie gastro-intestinale, le contenu gastro-intestinal s'écoule dans la cavité abdominale, provoquant une péritonite, suivie d'une infection abdominale et même de la formation d'un abcès abdominal. Par conséquent, un drainage adéquat constitue la méthode la plus élémentaire pour traiter les fuites de moignons ou les fuites anastomotiques.

(2) Drainage après une chirurgie du foie

Après une chirurgie hépatique, le drainage n'est utilisé qu'à titre préventif ou comme indicateur pour observer s'il y a un saignement secondaire et un épanchement dans le corps. Un drainage adéquat peut empêcher l'accumulation de sang, d'épanchement, de bile ou d'autres liquides dans le corps, empêchant ainsi l'apparition d'une infection postopératoire. Un drainage par tube de silicone doit être effectué régulièrement et une attention particulière doit être accordée à l'observation du sang, de la bile et de l'ascite.

Le tube de drainage doit généralement être posé pendant 2 à 3 jours, mais il faut faire attention à la qualité et à la quantité du drainage. S'il y a du sang, des exsudats ou un volume de drainage ≥50 ~ 100 ml/24 heures, la durée d'extubation doit être prolongée. Pour les patients atteints de cirrhose, la durée de l'extubation doit être prolongée de manière appropriée et le traitement de protection du foie doit être bien effectué.

Pour le drainage des abcès du foie, la taille, le nombre et l'emplacement de l'abcès doivent être compris autant que possible par échographie B, tomodensitométrie et autres examens avant la chirurgie. Un drainage par ponction non chirurgical peut être effectué sous la direction d'une échographie B et d'une tomodensitométrie.

En cas d'abcès multiples, le septum doit être ouvert pour faciliter un drainage complet. Pour les abcès à paroi épaisse, la paroi de l'abcès ne peut souvent pas s'effondrer et guérir d'elle-même dans un court laps de temps après la vidange de l'abcès. Le drainage ne doit pas être retiré prématurément. Si nécessaire, elle doit être associée à l’application d’une irrigation avec une solution antibiotique. Une fois la cavité de l'abcès remplie de tissu de granulation, le drainage doit être progressivement retiré.

(3) Drainage des maladies biliaires

Le drainage est très important en chirurgie biliaire. La sélection d'un drainage approprié peut améliorer l'efficacité et réduire la survenue de complications. Dans certains cas, elle peut remplacer la chirurgie.

Après une cholécystectomie pour gangrène vésiculaire et perforation vésiculaire, bien que la lésion primaire ait été enlevée, il doit y avoir une exsudation inflammatoire autour de la vésicule biliaire. Un drainage rapide peut empêcher l’accumulation et éviter la formation d’abcès. Les cigarettes et les tubes de silicone poreux sont souvent utilisés pour le drainage. S'il n'y a pas beaucoup d'exsudation, elle peut être retirée.

Après une cholécystectomie conventionnelle, un tube plus épais doit être utilisé pour observer les saignements. S’il n’y a pas de saignement dans les 24 heures suivant l’intervention chirurgicale, celui-ci doit être retiré dès que possible. Pour éviter les fuites de bile, un tube en silicone poreux doit être utilisé et il peut être retiré après 1 à 2 jours sans fuite de bile.

Après une incision des voies biliaires et une choléchojéjunostomie, le drainage préventif peut être retiré après la guérison de l'incision et de l'anastomose pendant environ une semaine. Si une fuite biliaire survient après une intervention chirurgicale, le drainage doit être poursuivi jusqu'à ce que la fistule guérisse.

Pour les patients présentant une obstruction des canaux vésiculaires et un mauvais état de santé général qui ne peuvent tolérer une cholécystectomie, ou avec une durée d'attaque longue et une inflammation sévère du triangle de la vésicule biliaire, l'anatomie locale est difficile à identifier. Une cholécystotomie et un drainage (fistule) sont effectués pour soulager l'hypertension de la vésicule biliaire, ce qui peut soulager les symptômes, éviter la gangrène et la perforation de la vésicule biliaire et contrôler l'inflammation. Une cholécystectomie radicale doit être réalisée une fois l'état amélioré.

Un tube en forme de champignon est utilisé pour la cholécystostomie et le drainage se poursuit généralement jusqu'à la cholécystectomie chirurgicale de deuxième étape. Il existe de nombreuses méthodes de drainage des voies biliaires, notamment l'incision chirurgicale des voies biliaires et l'insertion d'un tube en T pour le drainage, la ponction transhépatique percutanée et l'insertion endoscopique d'un tube de drainage nasobiliaire. Le drainage doit être poursuivi jusqu'à ce que la jaunisse disparaisse ou que les symptômes ne s'aggravent pas après le clampage du tube, mais le tube doit être placé pendant plus de 14 jours.

Les tubes en T, en Y et en T à bras long sont couramment utilisés pour le drainage afin de soutenir les voies biliaires afin de prévenir la sténose. Ils sont généralement placés pour 6 mois ou plus.

(4) Drainage du pancréas

Après une chirurgie d'une tumeur pancréatique, l'objectif principal est de prévenir les fuites postopératoires de liquide pancréatique. La préparation, la mise en place et le temps de mise en place du matériau de drainage doivent tenir compte du fait qu'en cas de fuite de liquide pancréatique, il existe un drainage par aspiration active efficace pour l'arrêter dès le début.

Après une intervention chirurgicale pour une pancréatite grave, l’objectif principal est de combler les lacunes de l’opération. Un drainage actif doit être utilisé, associé à une irrigation continue, et la lumière de drainage doit être suffisamment grande pour garantir que les petits tissus nécrotiques desquamés puissent être évacués.

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