Des experts vous apprennent à choisir le dialyseur

Le dialyseur est un élément important lorsque les patients effectuent leur dialyse.

Le choix du dialyseur est un équilibre entre ses performances et son coût. Une taille unique ne convient pas à tout le monde. Nous parlerons de la manière de choisir le dialyseur en 4 parties :

Conception et liquidation

Conception et condensation

Fabrication et transformation de membranes

Caractéristiques

Sélection de dialyseurs pour AKI et soins intensifs

1. Conception et dégagement

Les dialyseurs peuvent être divisés en tête, corps, entrée, sortie de sang et dialysat.

D'autres composants cliniquement importants du dialyseur sont les capillaires fibreux et les chicanes qui déterminent le trajet d'écoulement du sang et du dialysat. Le sang entre et sort du dialyseur par le collecteur du dialyseur et se dissipe rapidement dans une série de fibres capillaires parallèles de petit diamètre. Au lieu de cela, le dialysat entre et sort par les ports du corps du dialyseur. En plus du flux sanguin à contre-courant, de l'augmentation du débit relatif, de la résistance du gradient de concentration aux canaux de soluté, de l'hydrophobie et de la charge, la conception du dialyseur affecte les taux de clairance.

2. Conception et condensation

Bien qu'une anticoagulation adéquate soit la clé pour maintenir la boucle ouverte, la conception du dialyseur peut avoir un impact sur la condensation et la clairance. La conception de réduction de la condensation se concentre sur la réduction des dépôts de protéines à la surface de la fibre capillaire du dialyseur. Certains d'entre eux incluent la structure ondulée des fibres capillaires et sont produits à l'intérieur du dialyseur pour empêcher l'écoulement des dépôts de protéines.

3. Fabrication et transformation des membranes

Les matériaux membranaires couramment utilisés dans le dialyseur comprennent la cellulose naturellement substituée (acétate, diacétate, triacétate de cellulose, puisque l'ajout de ces groupes latéraux réduit la biocompatibilité) et les membranes synthétiques, notamment le polysulfone, le polyacrylonitrile, le polycarbonate, le polyamide et le polyméthacrylate de méthyle. Le dialyseur AN69 chargé négativement augmente la production de bradykinine, qui peut être exacerbée par la prescription d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA).

4. Spécifications

Le dialyseur est décrit en termes de flux, de coefficient de transfert de masse, de perméabilité hydraulique et d'incompatibilité biologique.

Flux de dialyse

Le « flux » original du dialyseur était défini par le coefficient d'ultrafiltration (Kuf), un dialyseur à haut débit Kuf >15 mL/h/mmHg. Cependant, le flux de dialyse a ensuite été redéfini en termes de clairance de la β2 microglobuline plutôt que de perméabilité hydraulique, après qu'une amélioration de la toxicité ait été rapportée dans l'urémie de poids moléculaire moyen.

Incompatibilité biologique

L'incompatibilité biologique de la membrane du dialyseur peut être définie comme la somme des interactions spécifiques entre le sang et la membrane du dialyseur ou l'absence de toute interférence dans les composants sanguins.

L'incompatibilité biologique inclut également les effets des désinfectants, des composés d'irrigation et des produits chimiques qui s'échappent de la circulation extracorporelle. Hormis la mauvaise qualité du film de cuivre non modifié, il ne semble pas y avoir de différence clinique significative en matière de biocompatibilité avec les dialyseurs actuels, la biocompatibilité n'est donc plus une question controversée.

Coefficient de surface de transfert de masse

Le coefficient de surface de transfert de masse (KoA) fait référence à la perméabilité entre les voies du sang et du dialysat à travers la barrière de transfert de masse par diffusion. Ko est le coefficient de transfert de masse et A est la surface de la membrane de dialyse. Le KoA d’une membrane de dialyse dépend de la densité des pores, de la distribution de la taille des pores et de la résistance au passage du soluté. Des valeurs plus élevées indiquent des dialyseurs plus efficaces. Le Kt/V mesuré in vitro lors de la dialyse est généralement bien inférieur au Kt/V obtenu en pratique clinique.

l Perméabilité hydraulique

La perméabilité hydraulique d'un dialyseur ou son coefficient d'ultrafiltration (Kuf) est une mesure du débit d'eau et du débit à travers la membrane du dialyseur. Kuf est un facteur limitant pour le débit et le volume de l'ultrafiltration, il est donc très important lors du choix d'un dialyseur pour la thérapie par convection. Le flux d'ultrafiltration (Quf) n'est pas lié linéairement à Kuf mais suit une fonction parabolique. Ainsi, un sommet définit le Quf optimal pour le dialyseur, plutôt que le Quf maximum, qui est généralement associé à une concentration sanguine, une augmentation de la coagulation et une diminution de la surface efficace du dialyseur.

5. Sélection du dialyseur pour AKI et soins intensifs

La composition de la membrane, la surface du dialyseur et le flux membranaire sont trois facteurs principaux que nous avons pris en compte lors de la sélection d'un dialyseur pour les patients AKI. Par rapport aux membranes synthétiques, les membranes de cellulose non modifiées sont associées à une plus grande activation du complément et des cellules inflammatoires et auraient retardé la récupération rénale. Dans une méta-analyse, les dialyseurs à cellulose non modifiée ont réduit la survie et la récupération rénale, mais ni la cellulose modifiée ni les dialyseurs à membrane synthétique ne l'ont fait.

Pour prévenir le syndrome d'équilibre de la dialyse, un dialyseur avec une surface plus petite est préféré, tandis qu'un dialyseur plus grand est préféré pour augmenter la clairance lors du traitement d'une intoxication ou d'une toxicité médicamenteuse. Le flux du dialyseur est également un déterminant important de la clairance, en particulier pour les molécules moyennes. Les membranes à haute rétention et une nouvelle génération de membranes à rétention intermédiaire pourraient jouer un rôle dans le traitement des néphropathies légères ainsi que dans une chimiothérapie appropriée. Cependant, les résultats cliniques réels rapportés pour l’utilisation de ces membranes à seuil élevé restent peu concluants.

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